介護タクシーみずの ご予約受付画面

ご利用ありがとうございます。Ｗｅｂ入力によるご予約受付ページとなります。 運行業務終了後に受付確認しております。ご案内は、翌日以降となる場合がございます。 回答までお時間をいただきますがよろしくお願いいたします。

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

ご依頼者情報

ご依頼者名 【必須】
ご連絡先電話番号（半角数字） 【必須】
メールアドレス 【必須】
ご利用者とのご関係 【必須】

ご予約情報

ご利用者名 【必須】
病院・施設等では、ご利用者氏名を正確にお伝えしないと、入館取り次ぎを頂けないため、正確な氏名をご記入ください。
（ふりがな） 【必須】
当日連絡先（半角数字）
ご依頼者連絡先と同じ場合は右記ボタンをクリックすると、
ご依頼者連絡先が入力されます。
ご利用機材等 【必須】
ご予約日付 【必須】
※カレンダーから日付を選択して下さい。
（例） 「 2015年08月31日 」とご入力ください。
ご出発時刻 【必須】
時
分
※出発地の出発時刻を指定してください。
ご指定可能時刻は通常、8:00〜17:00です。

※病棟等のお迎えは、通常出発時刻の約15分前としております。
利用機材、介助内容、現場状況などにより病室やご自宅玄関等お迎え時刻はご相談致します。
ご利用形態 【必須】

片道・往復（往路）の詳細情報

—ご出発地—
地名・施設名・病院名等 【必須】
ご住所 【必須】
詳細情報（棟名、階、場所等）
（例） Ａ棟３階　３０１号室、玄関前等
電話番号（半角数字）
—目的地—
地名・施設名・病院名等 【必須】
ご住所 【必須】
詳細情報（棟名、階、場所等）
（例） Ａ棟３階　３０１号室、玄関前等
詳細情報（到着希望時刻）
時
分
※目的地の到着時刻を指定できます。
ご指定可能時刻は通常、8:00〜17:00です。

※到着時刻にあわせて通常の所要時間見込から出発時刻を変更させていただく場合がございます。
電話番号（半角数字）
ご利用人数
車いす等ご利用 【必須】
お付添様
同乗者数 【必須】

往復（復路）の詳細情報

—ご出発地—
ご出発時刻
時
分
※御利用形態が予約往復（復路予約時刻配車）の場合は、必ずご記入下さい。

※出発地の出発時刻を指定してください。
ご指定可能時刻は通常、8:00〜17:00です。

※病棟等のお迎えは、通常、出発時刻の約15分前としております。
利用機材、介助内容、現場状況などにより病室やご自宅玄関等お迎え時刻はご相談致します。
地名・施設名・病院名等
往路の目的地と同じ場合は右記ボタンをクリックすると、
往路の目的地を出発地名として入力されます。
ご住所
詳細情報（棟名、階、場所等）
（例） Ａ棟３階　３０１号室、玄関前等
—目的地—
地名・施設名・病院名等>
往路の出発地と同じ場合は右記ボタンをクリックすると、
往路の出発地を目的地名として入力されます。
ご住所
詳細情報（棟名、階、場所等）
（例） Ａ棟３階　３０１号室、玄関前等
詳細情報（到着希望時刻）
時
分
※目的地の到着時刻を指定できます。
ご指定可能時刻は通常、8:00〜17:00です。

※到着時刻にあわせて通常の所要時間見込から出発時刻を変更させていただく場合がございます。
ご利用人数
車いす等ご利用
お付添様
同乗者数
搬送時のご要望、ご質問等
２１３４
 ※確認です
半角数値にて入力してください。

　

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